Page 186 - GUIDE HANDICAP

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VADEMECUM
Espace réservé
P 1110601 G
DMDPH
Page 7/8 Nom : Prénom :
H - Demande d’Allocation aux Adultes Handicapés et de complément de ressources
Allocation aux Adultes Handicapés - AAH Complément de ressources
Dans les 12 mois précédant votre demande vous avez reçu :
un revenu d’activité
du : au :
un revenu issu d’une activité en ESAT
du : au :
des indemnités journalières de la Sécurité sociale
du : au :
En cas de doute, précisez la nature du revenu :
I - Demande relative au travail, à l’emploi et à l’orientation professionnelle
Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé - RQTH
Prime de reclassement
Autre (à préciser dans le projet de vie, paragraphe B)
Orientation / Reclassement : Formation
Milieu ordinaire de travail (dont entreprise adaptée)
Milieu protégé (ESAT)
J - Demande d’orientation vers un établissement ou service médico-social
pour adultes
Quelle est votre situation actuelle ? Vous bénéficiez de :
Un accueil de jour - précisez :
Un hébergement de nuit - précisez :
Un hébergement permanent - précisez :
Un accompagnement - précisez :
Autres (accueils temporaires …) - précisez :
Quelle orientation souhaitez- vous ?
Un accueil de jour (CAJ, …)
Un hébergement de nuit (foyer d'hébergement pour travailleur handicapé …)
Un hébergement permanent (maison d’accueil spécialisée, foyer de vie, foyer occupationnel,
foyer d’accueil médicalisé)
Un service d'accompagnement (service d'accompagnement à la vie sociale - SAVS, service
d’accompagnement médical et social d’adulte handicapé - SAMSAH …)
Autres (accueil temporaire …)
Date d’entrée souhaitée :
Avez-vous une préférence pour un établissement ou service ? Précisez lequel :
Nom :
Code postal : Commune :
Téléphone :