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VADEMECUM
Espace réservé
P 1110601 G
DMDPH
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Nom :
Prénom :
C - Demande d’Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé et son complément
Votre enfant est-il en internat ?
Oui
Non
Depuis le :
Types d’accueil (crèche, assistante maternelle, garde d’enfant à domicile, halte garderie …)
Types de scolarisation, de formation et de soins (école, collège, lycée, enseignement supérieur,
établissement et service médico social ou sanitaire …)
Si votre enfant est placé en internat, ses frais de séjour sont-ils intégralement
pris en charge par l’assurance maladie, l’État ou l’aide sociale ?
Oui
Non
Présence d’une personne auprès de l’enfant
Du fait du handicap de votre enfant, exercez-vous une activité
professionnelle à temps partiel ou avez-vous dû renoncer à votre emploi ?
Oui
Non
Si vous recourez à l’emploi rémunéré d’une tierce personne, motivé par la situation
de votre enfant, veuillez préciser le temps de rémunération :
heures par semaine
Si l’emploi n’est pas régulier, veuillez estimer le nombre d’heures par an :
heures
Frais supplémentaires liés au handicap
Aides techniques, appareillages, frais de garde, frais de transport, frais médicaux ou para-médicaux
divers (non remboursés ou partiellement remboursés par votre assurance maladie et/ou vos mutuelles
complémentaires, couches, alèses et autres).
NATURE DES FRAIS
COUTS
PÉRIODICITÉ
Financeurs
sollicités
Montants
Obtenus
Reste
à votre charge
Semaine, mois, année,
occasionnelle
TOTAL
D - Demande relative à un parcours de scolarisation et/ou de formation avec
ou sans accompagnement par un établissement ou service médico-social
Cette demande sera systématiquement évaluée avec vous et au regard de vos attentes et besoins exprimés au paragraphe B.
Précisez éventuellement votre demande d'aide à la scolarisation avec ou sans accompagnement par un établissement ou
service médico-social.
Avez-vous une préférence pour un établissement ou un service ? Précisez :
Nom
:
Code postal :
Commune :
1...,174,175,176,177,178,179,180,181,182,183 185,186,187,188,189,190