Page 182 - GUIDE HANDICAP

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VADEMECUM
Espace réservé
P 1110601 G
DMDPH
Page 3/8 Nom : Prénom :
Vous Votre conjoint(e)
Stagiaire de la formation professionnelle
depuis le :
Le stage est-il rémunéré ? Oui Non Oui Non
Nom de votre employeur :
ou organisme de formation
Adresse de votre employeur : N° et Rue :
ou organisme de formation Complément d’adresse :
Code postal :
Commune :
Téléphone de votre employeur :
ou organisme de formation
Non salarié(e) depuis le :
y compris exploitant agricole, prof. Libérale
Précisez à quel régime vous cotisez :
Inscrit(e) comme demandeur d’emploi
depuis le :
Indemnisé(e) depuis le :
Recevez-vous l’Allocation Solidarité Spécifique ? Oui Non Oui Non
Retraité(e) depuis le :
Recevez-vous l’Allocation
Supplémentaire Personne Agée ? Oui Non Oui Non
Avez-vous demandé une pension de retraite ? Oui Non Oui Non
Bénéficiaire d'une pension depuis le :
Catégorie de la pension d’invalidité : 1 2 3 1 2 3
Rente accident du travail : Oui Non Oui Non
Recevez-vous l’Allocation
Supplémentaire d’Invalidité ? Oui Non Oui Non
Autre depuis le :
(Arrêt maladie, maternité, étudiant, bénéficiaire RMI, AAH …)
Précisez :
A8 - Autre situation de la personne concernée
Vous êtes hébergé(e) ou accueilli(e) en établissement médico-social
Vous êtes hospitalisé(e)
Autres cas, précisez :
Nom de l’établissement :
Adresse de l’établissement : N° : Rue :
Complément d’adresse :
Code postal : Commune :
A9 - Logement de la personne concernée ou de la personne ayant l’enfant à charge
Locataire, sous-locataire ou co-locataire Hébergé(e) chez un particulier (famille, ami…)
Propriétaire ou accédant à la propriété Autres, précisez :