Page 181 - GUIDE HANDICAP

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GUIDE HANDICAP I VADEMECUM
Espace réservé
P 1110601 G
DMDPH
Page 2/8 Nom : Prénom :
Précisez qui détient l’autorité parentale : ❍ Mère ❍ Père ❍ Les deux ❍ Autre
Si autre, précisez les coordonnées de la personne ou organisme :
N° : Rue :
Complément d’adresse :
Code postal : Commune :
Téléphone : Fax :
Adresse électronique :
A4 - Représentant légal (pour les adultes - le cas échéant)
❍ Tutelle ❍ Curatelle simple ❍ Curatelle renforcée ❍ Autre
Nom de la personne ou organisme :
Adresse de la personne ou organisme : N° : Rue :
Complément d’adresse :
Code postal : Commune :
Téléphone : Fax :
Adresse électronique :
A5 - Identification de l’organisme payeur de prestations familiales
Précisez le numéro d’allocataire : ❍ CAF ❍ MSA ❍ Autre
Nom et prénom de l’allocataire :
Nom de l’organisme :
Adresse de l’organisme : N° : Rue :
Complément d’adresse :
Code postal : Commune :
A6 - Situation familiale de l’adulte concerné ou ayant la charge de l’enfant
Vous êtes : ❍ Célibataire ❍ Marié(e) ❍ En couple sans être marié(e)
❍ Séparé(e), divorcé(e), veuf(ve)
Depuis le : Nombre d’enfants à charge :
Si vous êtes en couple, précisez l’identité de votre conjoint(e) :
Nom de naissance :
Prénom(s) : Date de naissance :
A7 - Situation professionnelle de l’adulte concerné ou ayant la charge de l’enfant
Vous Votre conjoint(e)
Salarié(e) y compris apprentissagedepuis le :
Type de contrat :
Date de début du contrat :
Date de fin du contrat :
en milieu protégé ESAT depuis le :