Page 180 - GUIDE HANDICAP

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VADEMECUM
9. FORMULAIRE DE DEMANDE DE RQTH
Espace réservé
P 1110601 G
DMDPH
Tampon dateur de la MDPH
Formulaire de demande(s)
auprès de la MDPH N° 13788*01
A - Identification de l’enfant ou de l’adulte concerné par la demande
Nom de naissance :
Nom d’épouse ou nom d’usage :
Prénom(s) :
Sexe : ❍ Masculin ❍ Féminin
Nationalité : ❍ Française ❍ EEE ou Suisse ❍ Autre
Date de naissance :
Lieu de naissance : Code postal :
Commune :
Pays :
Si vous résidiez à l’étranger, précisez votre date d’entrée en France :
N° de sécurité sociale :
Nom de l’organisme de sécurité sociale :
Si vous avez déjà un n° de dossier MDPH, précisez :
Le n° : Dans quel département?
A2 - Adresse actuelle de l’enfant ou de l’adulte concerné par la demande
N° : Rue :
Complément d’adresse :
Code postal : Commune :
Téléphone : Fax :
Adresse électronique :
Si vous avez élu domicile auprès d’un organisme (association, centre d’hébergement
ou d’action sociale), précisez lequel :
A3 - Autorité parentale ou délégation d’autorité parentale (pour les mineurs)
Mère Père
Nom :
Prénom :
N° et Rue :
Complément d’adresse :
Code postal :
Commune :
Téléphone :
Fax :
Adresse électronique :
Ce formulaire est téléchargeable sur :
http://www.mdph86.fr > Documenta
tion > Formulaire unique de demande.pdf
(Exemple présenté, valable au 30 juin 2012.)